ASV ÖZEL SAĞLIK, ÖZEL EĞİTİM HİZMETLERİ, TURİZM VE TIBBİ TİCARET LTD. ŞTİ.
(Özel Markasya Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği)
VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK” veya “Kanun”) kapsamında, veri sahibi olarak tanımlanan gerçek kişiler ya da yasal temsilcileri (“Başvuru Sahibi” veya “Veri Sahibi”), kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin Kanun’un 11. maddesi uyarınca çeşitli taleplerde bulunma hakkına sahiptir.
KVKK’nın 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca, bu haklara ilişkin olarak veri sorumlusu ASV Özel Sağlık, Özel Eğitim Hizmetleri, Turizm ve Tıbbi Ticaret Ltd. Şti.’ne yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir. Talebinizin niteliğine göre, başvurunuz en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde cevaplandırılacaktır. Ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, 7. madde uyarınca ücret talep edilebilir.
BAŞVURU YÖNTEMLERİ
Posta veya Bizzat Başvuru:
Başvuru sahibi, doldurulmuş ve imzalanmış başvuru formunu kimlik doğrulayıcı belgeler ile birlikte “Toros Mah. 805 Sk. Kurgu 1 Plaza No:14/1 Konyaaltı/Antalya” adresine elden teslim edebilir veya posta yoluyla gönderebilir.
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) ile Başvuru:
Başvuru sahibi, 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu kapsamında tanımlanan “güvenli elektronik imza” ile imzalanmış başvurusunu
📧 asvsaglik@hs01.kep.tr adresine gönderebilir.
Mobil İmza veya Güvenli Elektronik İmza ile E-posta Üzerinden Başvuru:
Başvuru sahibi, mobil imza veya güvenli elektronik imza ile imzalanmış dilekçesini ya da doldurulmuş “Başvuru Formu”nu
📧 info@markasyadis.com adresine iletebilir.
Ayrıca başvurular noter kanalıyla veya kimlik doğrulamasına imkân tanıyan diğer yasal yöntemlerle de yapılabilir.
BAŞVURU FORMU
Ad Soyad:
T.C. Kimlik Numarası:
Pasaport No/Yabancı Kimlik No:
İletişim Numarası:
E-posta Adresi:
Faks:
KEP Adresi:
Yazışma Adresi:
KLİNİĞİMİZLE OLAN İLİŞKİNİZ
☐ Tedarikçi Çalışanı
☐ İş Ortağı
☐ Diğer: ……………
☐ Hasta
☐ Hasta Yakını
☐ Hasta Veli / Temsilcisi
☐ Çalışan
☐ Tedarikçi Temsilcisi
Klinikte iletişimde olduğunuz bölüm: …………………………………
Konu: ……………
……………
……………
BAŞVURU KAPSAMINDA TALEP KONUSU
☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerimin Kanun kapsamında silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyor ve düzeltilmesini talep ediyorum. (Lütfen düzeltmek istediğiniz verileri açıklama kısmında belirtiniz.)
☐ Talebim üzerine verilerimde değişiklik yapılması halinde, bu değişikliğin verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.
☐ Kişisel verilerimin hukuka aykırı şekilde işlenmesi nedeniyle zarara uğradığımı düşünüyor ve bu zararın giderilmesini talep ediyorum. (Lütfen hangi veri işleme faaliyetinin, ne zaman ve nasıl zarara neden olduğunu açıklama kısmında belirtiniz.)
TALEBİNİZ
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında talebinizi detaylı şekilde sağ taraftaki alanda belirtiniz.
CEVABIN TARAFINIZA ULAŞMASINI İSTEDİĞİNİZ YÖNTEM
☐ Adresime gönderilsin. (Başvuru formunda belirtilen adrese gönderilir.)
☐ E-posta adresime gönderilsin.
☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâlet ile alınacaksa, noter onaylı vekâletname veya yetki belgesi gereklidir.)
(Herhangi bir yöntem seçilmemesi durumunda, başvuru yapılan yöntemle cevap verilecektir.)
(E-posta yöntemi tercih edilirse daha hızlı yanıt alabilirsiniz.)
Bu başvuru formu, taleplerinizin doğru, eksiksiz ve yasal süresi içerisinde yanıtlanabilmesi amacıyla hazırlanmıştır. Veri sorumlusu olarak, başvuru yapan kişinin kimlik ve yetki doğrulaması amacıyla (örneğin kimlik kartı veya sürücü belgesi fotokopisi gibi) ek bilgi ve belge talep etme hakkımız saklıdır. Başvuruda verdiğiniz bilgilerin doğru ve güncel olmaması, yanıltıcı/yanlış bilgi verilmesi veya başvurunun yetkisiz kişilerce yapılması halinde, başvurunuz reddedilecek ve gerekli yasal işlemler başlatılacaktır.
Şirketimiz, Veri Sahibi Başvuru Formu’nun değerlendirilmesi amacıyla ek bilgi ve belge talep etme hakkını saklı tutar.
Veri silme talepleri yerine getirilmiş olsa dahi, resmi makamların talep etmesi halinde bu verilerin paylaşılması yükümlülüğümüz bulunmaktadır.
İşbu Veri Sahibi Başvuru Formu’nda verdiğim bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan ve taahhüt ederim:
Ad Soyad:
Tarih:
İmza:
Lütfen başvurunuzla birlikte başvuru sahibini ve/veya yetkinizi gösteren vekâletname, nüfus kayıt örneği veya ilgili belgeyi ekleyerek gönderiniz.
